Chest pain

경북의대 순환기내과 채성철

흉통을 가지고 응급실에 내원한 환자에서 우선 감별해야 할 것은 당장 생명을 위협할 수 있는 질환이냐 아니면 외래에서 시간을 가지고 진료할 수 있는 질환으로서 응급실에서 퇴원시킬 수 있느냐이다.

당장 생명을 위협할 수 있는 질환으로는 불안정협심증 및 급성심근경색 등의 급성관동맥질환, 대동맥박리 및 대동맥혈종 등의 대동맥질환, 폐동맥혈전증, 그리고 심낭압전을 일으킬 수 있는 심낭질환이 있으며, 그 외에 흉부의 외상이 있다. 이 가운데 빈도상 관동맥질환이 가장 많기 때문에 흉통환자의 대부분에서 관동맥질환에 대해서만 관심을 가지게 되고, 나머지 질환에 대해서는 소홀히 하여 낭패를 보는 경우가 있다. 관동맥질환 이외 질환의 경우에는 높은 경각심을 가지고 접근하지 않으면 놓치지 쉬우며, 심초음파검사의 적절한 활용은 이들의 감별진단에 중요한 역할을 한다. 이러한 상황에서 심초음파검사는 비관혈적이며, 이동이 용이하여, 비교적 손쉽게 시행할 수 있는 검사이나 실제로 응급실에서 많이 활용되지 못하고 있다.

1. 급성관동맥질환

외국의 보고에 의하면 흉통을 가지고 내원하는 환자의 약 3분의 1 만이 급성관동맥증후군으로 진단되지만 많은 수의 환자에서 병력, 진찰소견 및 심전도소견으로 감별이 어려워 입원치료를 받게 된다고 한다. 반면에 같은 이유로 급성심근경색환자의 약 8%정도는 진단을 하지 못하여 퇴원을 시킨다고 하며, 이들 중 25% 정도는 사망하거나 생명을 위협할 수 있는 합병증이 생긴다고 한다. 전자의 경우는 필요 없는 입원으로 재원의 낭비를 일으키고, 후자의 경우는 환자를 위험하게 할 수 있기 때문에 더 정확하고 신뢰할 수 진단 방법이 필요하다.

심초음파검사의 역할은 진단에 도움을 줄 뿐 아니라 급성심근경색증의 경우 심장에 생기는 구조적인 합병증을 찾을 수 있게 하고 향후의 위험을 계층화하는데 중요한 역할을 한다. 관동맥의 협착으로 심근에서 요구하는 혈류량보다 공급되는 혈류량이 적어지면 심근허혈의 상태가 되고 벽운동이 저하하거나(hypokinesia) 없어지게(akinesia)된다. 그러나 이러한 벽운동장애는 해당부위 심근이 어느 정도 이상(20% 이상)  허혈상태가 되어야 생기기 때문에 이 그 이하의 손상시에는 정상으로 보일 수 있다는 단점과 벽운동장애가 급성 심근허혈 때문인지 시간이 경과한 만성심근손상(경색)에 의한 것인지 또는 심근염, 우심실용적과부하, 좌각차단, 조기탈분극, 심근증 등 관동맥질환과 관계없는 심근질환 때문인지 구별할 수 없는 단점이 있기 때문에 급성관동맥질환은 심초음파 검사뿐만 아니라 임상양상, 그리고 심근손상시에 상승하는 cardiac troponin 등 심근손상표지자 검사와  종합하여 진단하여야 할 것이다.

최근에는 허혈성흉통인지의 감별을 위해 조기에 부하심초음파검사를 실시하거나 조영심초음파검사를 시행한 보고도 있으나 아직 보편적으로 사용되기에는 무리가 있다.

심초음파검사는 관동맥질환의 예후를 예측하는데도 좋은 지표를 제공한다. 특히 급성관동맥질환 환자에서 퇴원시에 시행하는 부하심초음파검사는 위험을 계층화하는 중요한 검사들 가운데 하나이다.

2. 대동맥질환

대동맥박리나 혈종의 경우 급성관동맥질환과는 다소 차이가 있는 급격히 상승하는 흉통을 특징으로 하며, 사망률이 매우 높고 급성관동맥질환에서 효과적인 항혈소판 치료 또는 혈전용해요법을 이 질환에서는 절대로 사용하지 않아야 하기 때문에 응급실에 내원하는 급성 흉통 환자의 경우 항상 염두에 두어야 하는 질환이다.

대동맥박리가 경흉부 심초음파 검사 또는 복부의 초음파검사에서도 보일 수 있으나 상행대동맥의 원위부이하는 볼 수 없기 때문에 경식도 심초음파검사를 하여야 한다.

경흉부심초음파에서 내막편(intimal flap)이 보이면 진단이 가능하지만 그 외에도 대동맥병변이 의심되는 환자에서 aortic root가 확장되어 있거나, 대동맥판폐쇄부전이 있거나, 심낭액저류가 있으면 더욱 의심을 가지고 경식도심초음파검사, MRI 또는 CT를 하여 확인하여야 한다.

3. 급성폐동맥 색전증

급성흉통을 호소하는 환자에서 급성폐동맥색전증의  가능성을 시사하는 심초음파 소견을 발견하는 것은 적시에 적절한 치료를 위해 매우 중요하다. 때로는 급성관동맥증후군으로 치료하던 환자에서 심초음파검사후에 급성폐동맥색전증을 의심케되어 치료 방침을 변경하는 경우도 있다.

폐동맥색전이 생기면 우심실의 후부하가 증가하고 폐동맥고혈압, 우심실부전이 생기게 된다. 임상적으로 폐동맥색전이 의심되는 환자에서 다음과 같은 심초음파소견은 진단에 도움을 준다. 1) 폐동맥, 우심실 및 우심방의 확장, 2) 우심실벽의 운동저하, 3) 중등도이상의 삼첨판폐쇄부전과 우심실-우심방 압력차의 증가, 4) parasternal short-axis view에서 우심실압의 증가를 시사하는 심실 중격의 수축기 flattening 및 5) 폐동맥고혈압이 있음에도 불구하고 이를 일으킬 수 있는 좌심질환의 소견이 없는 경우 등이다.

그 외 흉부의 외상에 의한 심장의 손상 및 심낭염 등의 진단 및 평가에도 심초음파검사는 조기에 실시되어야 할 검사이다.

4. 결론

심초음파검사는 애매한 임상양상과 진단적이지 못한 심전도를 가진 흉통환자에서 안전하고, 비용-효과면에서 우수한 검사방법이다. 그러나 심근허혈에 따른 국소벽운동장애는 심근허혈의 정도나 시간적인 경과에 따라 차이가 날 수 있기 때문에 흉통환자의 감별진단시에는 항상 임상양상과 cardiac troponin 등 예민한 심근손상의 표지자들과 함께 고려하여 판단하여야 할 것이다. 아울러 심초음파검사는 대동맥파열이나 대동맥혈종 등의 대동맥질환과 폐동맥혈전 등 생명을 위협하는 급성질환의 진단에 매우 중요하며, 심낭염, 승모판일탈증, 비후성심근증, 판막질환등 심장의 구조적인 이상을 발견하는데 필수적인 검사이다.

향후 흉통환자에서 조기에 감별진단을 하기위해 부하검사를 조기에 실시하는 방법, 또는 조영심초음파검사를 이용한 심근허혈의 진단법 등 더 발전된 방법들의 유용성에 대한 검토가 필요할 것이다.

참고문헌

1. Peels CH, Visser CA, Kupper AJ, Visser FC, Roos JP. Usefulness of two dimensional echocardiography for immediate detection of myocardial ischemia in the emergency room. Am J Cardiol 1990;65:687- 691.

2. Sabia P, Afrookteh A, Touchstone DA, Keller MW, Esquivel L, Kaul S. Value of regional wall motion abnormality in the emergency room diagnosis of acute myocardial infarction: a prospective study using two-dimensional echocardiography. Circulation 1991;84(suppl I):85-92.

3. Gibler WB, Runyon JP, Levy RC, Sayre MR, Kacich R, Hattemer CR, Hamilton C, Gerlach JW, Walsh RA. A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the Emergency Department. Ann Emerg Med 1995;25:1- 8.

4. Kontos MC, Arrowood JA, Paulsen WH, Nixon JV. Early echocardiography can predict cardiac events in emergency department patients with chest pain. Ann Emerg Med 1998;31:550 -557.

5. Fleischmann KE, Lee TH, Come PC, Goldman L, Cook FE, Caguoia E, Johnson PA, Albano MP, Lee RT. Echocardiographic prediction of complications in patients with chest pain. Am J Cardiol 1997;79:292-298.

6. Colon PJ III, Guarisco JS, Murgo J, Cheirif J. Utility of stress echocardiography in the triage of patients with atypical chest pain from the emergency department. Am J Cardiol 1998;82:1282-1284.

7. ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography. Circulation 2003;108:1146-1162.

표 1. 흉통을 일으키는 대표적인 질환

심인성	심근허혈 또는 심근경색 대동맥질환(박리, 혈종) 심낭질환
폐성	폐동맥색전증 폐동맥고혈압
흉곽의 외상	심근 또는 심낭의 좌상 외상성 판막손상 외상성 대동맥손상
기타	위장관질환 근골격계 원인

표 2. 흉통환자에서 급성심근경색의 진단에서 심초음파검사의 진단적 가치

	연도	환자수	예민도	특이도	양성예측치	음성예측치
Peels 등	1990	43	92%	53%	46%	94%
Sabia 등	1991	180	93%	60%	31%	98%
Gibler 등	1995	901	47%	99%	50%	99%
Kontos 등	1998	260	91(97*)%	75(84*)%	44%	98%

* 진구성심근경색의 병력이나 심전도 소견이 있는 환자는 제외한 경우

표 3. 흉통환자에서 심초음파검사에 대한 ACC/AHA/ASE 권고

Class I

1. Diagnosis of underlying cardiac disease in patients with chest pain and clinical evidence of valvular, pericardial, or primary myocardial disease

2. Evaluation of chest pain in patients with suspected acute myocardial ischemia, when baseline ECG and other laboratory markers are nondiagnostic and when study can be obtained during pain or within minutes after its abatement.

3. Evaluation of chest pain in patients with suspected aortic dissection.

4. Evaluation of patients with chest pain and hemodynamic instability unresponsive to simple therapeutic measures.

Class III

1. Evaluation of chest pain for which a noncardiac etiology is apparent.

2. Diagnosis of chest pain in a patient with electrocardiographic changes diagnostic of myocardial ischemia/infarction.

표 4. 급성심근허혈 증후군 환자의 진단을 위한 심초음파검사에 대한 ACC/AHA/ASE 권고

Class I

1. Diagnosis of suspected acute ischemia or infarction not evident by standard means.

2. Measurement of baseline LV function.

3. Evaluation of patients with inferior myocardial infarction and clinical evidence suggesting possible RV infarction.

4. Assessment of mechanical complications and mural thrombus.*

Class IIa

Identification of location/severity of disease in patients with ongoing ischemia.

Class III

Diagnosis of acute myocardial infarction already evident by standard means.

*TEE is indicated when TTE studies are not diagnostic.

표 5. 흉곽의 대동맥질환이 의심되는 환자에서 심초음파검사에 대한 ACC/AHA/ASE 권고

Class I

1. Aortic dissection, diagnosis, location, and extent.

2. Aortic aneurysm.*

3. Aortic intramural hematoma.

4. Aortic rupture.

5. Aortic root dilation in Marfan syndrome or other connective tissue syndromes.*

6. Degenerative or traumatic aortic disease with clinical atheroembolism.

7. Follow-up of aortic dissection, especially when complication or progression is suspected.

8. First-degree relative of a patient with Marfan syndrome or other connective tissue disorder for which TTE is recommended*.

Class IIa

Follow-up of a patient with surgically repaired aortic dissection.*

*TTE should be the first choice in these situations, and TEE should only be used if the examination is incomplete or additional information is needed.

Note: TEE is the technique that is indicated in examination of the entire aorta, especially in emergency situations.

표 6. 폐동맥질환이 의심되는 환자에서 심초음파검사에 대한 ACC/AHA/ASE 권고

Class I

1. Suspected pulmonary hypertension.

2.For distinguishing cardiac versus noncardiac etiology of dyspnea in patients in whom all clinical and laboratory clues are ambiguous.*

3.Follow-up of pulmonary artery pressures in patients with pulmonary hypertension to evaluate response to treatment.

4.Lung disease with clinical suspicion of cardiac involvement (suspected cor pulmonale).

Class IIa

1. Pulmonary emboli and suspected clots in the right atrium or ventricle or main pulmonary artery

branches.*

2.Measurement of exercise pulmonary artery pressure.

3.Patients being considered for lung transplantation or other surgical procedure for advanced lung disease.*

Class III

1. Lung disease without any clinical suspicion of cardiac involvement.

2. Re-evaluation studies of RV function in patients with chronic obstructive lung disease without a change in clinical status.

*TEE is indicated when TTE studies are not diagnostic.